メール 電話

男性 女性

健康 うつ病 統合失調症 双極性障害 発達障害 知的障害 薬物依存症 アルコール依存症 ギャンブル依存症 HIV 肝炎 がん 認知症 糖尿病

病院に通っている 病院には通っていない 病院に行きたいが行けていない

身内がいない 音信不通 頼めば助けてくれる 助けてくれるが頼みたくない 頼んでも助けてもらえない

マイナンバーカード 免許証 保険証 住基カード（期限内） 障害手帳 療育手帳 年金手帳またはパスポート（期限内） 本籍地が番地までわかる 在所証明書 住民票が取得できる 上記にあてはまるものがない

ある ない シャチハタ

なし 窃盗 詐欺 覚せい剤 大麻 それ以外の薬物 傷害・暴行 殺人 その他

現役の暴力団員である（支援不可） 過去に暴力団員であった 反社会勢力とは関りがない

ある なし 受給中 受給していたが現在は不明

なし ある（１回） ある（２回） ある（3回以上）

失踪した事がある 家賃滞納していた どれもない

0円～1000円 ～5000円 ～10000円 10000円～50000円 50000円以上

ない 未払い賃金（給料） 各種年金 その他

お金があれば毎日でも 月10回以上 時々する しない

吸う 吸わない

毎日飲む（飲みたい） 時々飲む ほとんど飲まない

路上生活・屋外生活 ネットカフェ 個室ビデオ店 会社の寮（住み込み含む） 友人知人宅 賃貸 その他

2-3年以上生活保護で暮らしたい 1-2年生活保護で暮らしたい 1年までは生活保護で暮らしたい 半年間は生活保護で暮らしたい なるべく早く生活保護を打ち切りたい 生活保護は受けたくない

する しない